Page 13 - Revista SPORL - Vol 58. Nº1
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de implantação do PIN, com valor preditivo positivo de Na ressecção endoscópica dos PIN é fundamental a ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
89-95%.10 A obliteração parcial ou completa dos seios ressecção do local de implantação, geralmente recorrendo
perinasais adjacentes induz a fenómenos inflamatórios a broca diamantada para remover os remanescentes
secundários, que podem sobrestimar a extensão da microscópicos da neoplasia. Deve ser enviado todo o
doença.16 No nosso serviço o estudo das neoformações material possível para análise histológica para excluir
nasais é realizado por TC com contraste, reservando-se a a presença de CEC. A maioria das recidivas ocorrem no
RMN para casos com suspeita de complicação ou invasão local da lesão primária e devem-se a ressecção tumoral
de estruturas adjacentes. incompleta.6,10 Assim, alguns autores recomendam a
Na RMN, os PIN apresentam iso- ou hipointensidade realização de exame extemporâneo para a assegurar a
em sequências ponderadas T1 e hiperintensidade em exérese tumoral com margens livres.7 A via endoscópica
sequências T2.16 O padrão “cerebriforme” característico, tornou-se na abordagem cirúrgica de eleição dos PIN.6,7
é evidente nas ponderações T2 e T1 após injeção de São vários os autores que comparam a eficácia destes
gadolíneo1, e ocorre em 80% dos casos.16 Este padrão tipos de abordagem e que corroboram a eficácia e
relaciona-se com a invaginação encontrada na análise reduzida morbilidade da CENS no tratamento dos PIN.9,20
histológica e a sua perda pode estar associada à presença Busquets et al (2006) mostrou uma menor recidiva com
de carcinoma síncrono.16 Focos de necrose central são CENS comparativamente às abordagens externas (12%
outro indicador de transformação maligna associada.16 vs 20%, p <0.001).9 Kim et al numa metanálise recente
A RMN tem um valor preditivo positivo de 70-90% e reportou uma redução no risco de recidiva de 44%
negativo de 93-100% no diagnóstico de PIN.17 A RMN é com abordagens endoscópicas comparativamente às
útil na diferenciação do PIN de alterações inflamatórias externas.21 Na interpretação destes dados é importante
secundárias. Em sequências T2 o fluido é hiperintenso ter em consideração que os PIN mais avançados, que
e os tecidos inflamatórios apresentam realce periférico tendencialmente apresentam maior recidiva, são
após administração de gadolíneo.17 Esta diferenciação é geralmente abordados por via combinada/externa, o
útil no planeamento cirúrgico, principalmente quando que pode influenciar a maior taxa de recidiva destas
há envolvimento do seio frontal.18 As vias endoscópicas abordagens. Attlmayr et al, numa revisão sistemática
podem ser insuficientes para abordar PIN com localização que incluiu 1385 doentes reportou taxa de recidiva
lateral ou anterior no seio frontal.1 de 11.1% com abordagens endoscópicas, 12.0% com
A biópsia pré-operatória foi realizada após avaliação vias combinadas e 14.0% com abordagens externas,
imagiológica para prevenir complicações intracranianas e sem diferenças estatisticamente significativas entre os
hemorrágicas. Estão descritas na literatura taxas de falsos grupos.22
negativos na biópsia inicial até 17% devido a material No presente estudo, 95.5% dos doentes foram submetidos
insuficiente ou a biópsia de pólipos em detrimento do a exérese por cirurgia endoscópica nasossinusal, com
tumor, que podem coexistir.2 A ausência de diagnóstico taxa de recidiva global de 31.8%. A principal causa para
pré-operatório de PIN não influenciou a taxa de recidiva a elevada taxa de recidiva relaciona-se com a resseção
(p=0,350). Muitos dos doentes sem biópsia apresentavam incompleta do tumor.6,8 No nosso estudo verificámos que
diagnostico presuntivo de PIN com base no estudo as recidivas ocorreram na região do tumor primário, o que
imagiológico, pelo que foram seguidos os princípios favorece a existência de doença residual.10 A avaliação
terapêuticos dos últimos. Tradicionalmente os PIN eram imagiológica pré-operatória é fundamental para avaliar
submetidos a abordagens conservadoras (polipectomia) o ponto de implantação do PIN, a extensão do tumor,
com taxas de recidiva até 78%.1 As abordagens externas e planear a via de abordagem cirúrgica que permita
permitiram exposição ampla dos seios perinasais a sua exérese com a menor morbilidade possível.18 O
e remoção da neoplasia em bloco, com melhoria reduzido número de RMN neste estudo (18%) pode
dos resultados cirúrgicos. As técnicas de rinotomia ter limitado a avaliação pré-operatória da extensão do
lateral ou midfacial degloving eram consideradas o tumor, principalmente daqueles com extensão ao seio
goldstandard terapêutico. Contudo as abordagens frontal.18 Apesar dos avanços tecnológicos, os papilomas
externas associam-se a maior hemorragia, morbilidade invertidos com envolvimento do seio frontal mantém-se
e a alterações cosméticas. Em 1992 Waitz e Wigand um desafio terapêutico endoscópico devido aos limites
descreveram o tratamento dos PIN com sucesso por via anatómicos estreitos do recesso frontal e à proximidade
endoscópica. No seu estudo, obtiveram taxa de recidiva a estruturas críticas.18 As abordagens endoscópicas de
de 17% após CENS e 19% após abordagens externas.19 Draf IIb/III devem ser consideradas para assegurar a
A cirurgia endoscópica é uma técnica com menor exposição adequada da lesão.8 Alguns autores mostram
morbilidade cirúrgica, sem incisões cutâneas externas que a localização do PIN influencia o risco de recidiva.2
e que permite maior preservação de mucosa. Com a No nosso estudo, houve uma tendência para maior
maior experiência e evolução tecnológica, foi possível recidiva nos PIN com extensão ao seio frontal (66.7% vs.
a ressecção endoscópica de tumores progressivamente 18.7%; p=0.05). Outros autores encontraram resultados
mais extensos com taxas de recidiva semelhantes e/ou semelhantes e associam o maior risco de recidiva (OR =
inferiores às observadas nas vias externas.1 2.522, p<0.01) a uma maior dificuldade técnica.23 Apesar
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