Page 60 - Revista Portuguesa - SPORL - Vol 49. Nº3

CASO CLÍNICO localização extra-cónica. Esta lesão condicionava um
Doente do sexo feminino, 15 anos, com o diagnóstico efeito de massa sobre as estruturas intra-orbitárias,
de Rabdomiossarcoma alveolar da nádega aos 9 anos, observando-se desvio direito do nervo óptico, com
com múltiplas recidivas ganglionares e torácica, tendo ligeira moldagem do espaço subaracnoideu perineural.
realizado o último ciclo de quimioterapia um ano Presente uma extensão intracraniana da lesão, em
antes da observação versada. Antecedentes de vários contiguidade através do andar anterior da base do
episódios de rinossinusite bacteriana, com boa resposta crânio, inferiormente adjacente ao sulco olfactivo direito
à antibioterapia realizada. e com realce marcado da dura adjacente. Observa-se
Recorre ao Serviço de Urgência por diplopia e edema da ainda hipersinal do parênquima cerebral circundante, a
pálpebra superior direita com vários dias de evolução. nível dos girus recto e orbitário do frontal, traduzindo
Sem queixas dolorosas, sem febre ou outros sinais edema vasogénico.
inflamatórios ou traumáticos. Ao exame objectivo Iniciou antibioterapia empírica com cefuroxima e
apresentava proptose axial do olho direito, com metronidazol, procurando abranger bactérias gram
diplopia em dextro, supra e infraversão. Sem alterações positivas e parcialmente as gram negativas e anaeróbias,
da acuidade visual ou do fundo ocular. Na nasoscopia mas sem melhoria clínica. A avaliação analítica no
anterior apresentava secreções purulentas ao nível do decurso do internamento mostrava sinais de diminuição
meato médio direito. das três linhagens celulares, com uma pancitopenia.
Analiticamente destaca-se apenas uma trombocitopenia Ao terceiro dia de internamento foi submetida a
(34 x10 /uL). etmoidectomia e esfenoidectomia endoscópica direita.
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Suspeitando-se de uma localização secundária da Verificou-se destruição da lâmina papirácea, com
doença de base ou uma complicação orbitária da saída extensa de secreções purulentas, recolhidas
rinossinusite, realizou estudo imagiológico (figura1) para análise microbiológica e anatomopatológica, cujo
incluindo tomografia computadorizada e ressonância resultado não mostrou evidências de metastização,
magnética desta região. A tomografia computorizada identificando-se a presença de Aspergillus sp e flora
identificou uma lesão abcedada intra-orbitária direita bacteriana abundante, mas sem predomínio de uma
adjacente à lâmina papirácea do etmóide, com espécie (figura 1).
discreto desvio do nervo óptico, bem como uma lesão Resolução total da proptose e gradual da diplopia no
intracraniana abcedada fronto-basal direita, adjacente pós-operatório imediato. Iniciou tratamento com
ao giro recto direito e ao sulco olfactivo. Voriconazol endovenoso durante 10 dias, passando
Ambas as lesões correspondendo a um empiema/ para oral em ambulatório, com solução salina,
abcesso. A RM revelou um preenchimento que envolve descongestionante e corticoterapia intranasal.
as células etmoidais posteriores e médias direitas, o Manteve a terapêutica com Voriconazol oral durante
seio esfenoidal direito e os dois terços posteriores da 3 semanas, tendo a sua suspensão sido definida após
vertente interna da órbita deste lado, atingindo o ápex a identificação de metastização hepática, decidindo-se
da órbita e a fissura orbitária inferior (…) provável a pela realização de quimioterapia.

FIGURA 1
Imagem de Tomografia Computorizada (A e B) e Ressonância Magnética (C): Lesão intraorbitária direita (A-seta), adjacente à
lâmina papirácea do etmóide, com cerca de 25x11mm de dimensões máximas no plano axial, com atingimento intra e extra-cónico.
Discreto desvio do nervo óptico para a direita. Lesão intracraniana frontobasal direita (B-seta), com cerca de 6mm de diâmetro
máximo, imediatamente suprajacente à lâmina crivosa do etmóide. Ausência de edema/cerebrite parenquimatosa. Aspecto
compatível com abcesso/empiema. Preenchimento do seio esfenoidal e etmóide à direita (C-seta). (D) Mucosa de tipo respiratório
com infiltrado inflamatório linfoplasmocitário no córion, sem sinais de neoplasia. (E) Agregados de estruturas fúngicas, hifas,
septadas e com ramificação em ângulo agudo, sugerindo Aspergillus. (F) Presença de uma estrutura vascular contendo numerosas
estruturas fúngicas - “invasão” vascular (destaque retangular). Coloração de Hematoxilina-eosina; ampliação de 400 vezes.

186 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL